Avaliação do prognóstico na cardiomiopatia Chagásica através do teste cardiopulmonar de exersício / Chagas' Cardiomyopathy prognosis assessment through cardiopulmonar exercise testing

Fundamentos: A insuficiência cardíaca de etiologia chagásica (ICCh) parece ter maior mortalidade que a de outrascom disfunção sistólica. O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é uma ferramenta de avaliação prognósticaainda pouco estudada na cardiopatia chagásica.Objetivo: Avaliar se o TCPE pode discriminar as diferenças prognósticas da ICCh em comparação às de etiologianão chagásica (ICNCh) e verificar quais das suas variáveis são preditoras independentes de mau prognóstico.Métodos: Análise retrospectiva de 21 pacientes com ICCh e 76 pacientes com ICNCh encaminhados ao TCPE, eseguidos quanto à sua mortalidade em dois anos.Resultados: No seguimento, houve óbito de 5 pacientes no grupo chagásico (GC) e 25 no grupo não chagásico(GNC). A curva de Kaplan-Meier não mostrou diferença na curva de sobrevida entre os grupos (p=0,43). Aregressão logística encontrou a potência circulatória como uma variável preditora independente para óbito paraambos os grupos, com uma razão de risco para o GC de 17,3 (IC95% 1,39-217,0; p=0,027) e no GNC de 4,8(IC95% 1,59-14,6; p=0,005). A curva ROC para esta variável encontrou uma área de 0,91 (IC95% 0,78-1,00; p=0,006)com um valor de corte ≤1 280 mmHg.mL.kg-1.min-1 no GC e uma área de 0,75 (IC95% 0,64-0,86; p<0,0001) com umvalor de corte de ≤1 245 mmHg.mL.kg-1.min-1 no GNC.Conclusão: A potência circulatória foi a variável associada à morte em ambos os grupos, e deve ser mais amplamenteutilizada como indicador de prognóstico na insuficiência cardíaca.

Background: Chagas heart failure (CHF) seems to have higher mortality than other systolic dysfunction conditions. Cardiopulmonaryexercise testing (CPET) is a prognostic assessment tool that is still little studied in Chagas heart disease.Objective: To assess whether CPET can discriminate the prognostic differences of CHF compared to non-Chagas heart failures(NCHF) and determine which of its variables are independent predictors of poor prognosis.Methods: Retrospective analysis of 21 patients with CHF and 76 patients with NCHF referred to CPET and followed up formortality in two years.Results: During follow-up, 5 patients died in the Chagas group (CG) and 25 in the non-Chagas group (NCG). The Kaplan-Meiercurve showed no difference in the survival curve between groups (p=0.43). Logistic regression found the circulatory power as anindependent predictor of death for both groups, with a hazard ratio for the CG of 17.3 (95% CI 1.39-217.0; p=0.027) and for theNCG of 4.8 (95% CI 1.59-14.6; p=0.005). The ROC curve for this variable found an area of 0.91 (95% CI 0.78-1.00; p=0.006) witha cutoff value ≤1280 mmHg.mL.kg-1.min-1 in the CG and an area of 0.75 (95% CI 0.64-0.86; p<0.0001) with a cutoff value of≤1245 mmHg.mL.kg-1.min-1 in the NCG.Conclusion: Circulatory power was the variable associated with death in both groups and should be more widely used as an indicatorof prognosis in heart failure.

¿Puede considerarse portadores asintomáticos a los donantes de sangre seropositivos para Trypanosoma cruzi?: un estudio de validación en el proyecto CHICAMOCHA / Can Seropositive Blood Donors be Considered Asymptomatic Carriers for Trypanosoma cruzi?: a validation study in CHICAMOCHA project / Poderiam ser considerados portadores assintomáticos os doadores de sangue soropositivos para Trypanosoma cruzi? um estudo de validação no projeto CHICAMOCHA

Identificar el deterioro clínico de individuos seropositivos para la enfermedad de Chagas requiere observar la evolución de personas con infección establecida por Trypanosoma cruzi (T.cruzi), libres de signos y síntomas de cardiomiopatía en una línea de base. Objetivo: Realizar una comparación entre donantes de bancos de sangre de Bucaramanga con serología positiva y negativa para T. cruzi. Metodología: La muestra consistio en donantes elegibles con pruebas de tamización positivas para T. cruzi, pero negativas para otros agentes infecciosos tamizados por los bancos de sangre. Estos registros fueron apareados con una muestra aleatoria 1:4 de donantes con pruebas negativas a todas las pruebas de tamizaci¾n. Los participantes fueron entrevistados para conocer aspectos sociodemográficos y de percepción de su estado de salud, se realizó examen físico y se tomaron muestras de sangre para examenes paraclínicos. Se reportaron las frecuencias y proporciones de los participantes. Se hicieron pruebas de hipótesis de no diferencias entre los dos grupos con la prueba Chi cuadrado, con un nivel alfa de significancia de 5%. Resultados: La muestra consistió en 2,132 donantes de sangre incluidos entre mayo de 2000 y marzo de 2004. Mediante prueba serológica se identificaron 488 (22.9%) seropositivos y 1644 (77.1%) seronegativos. Los seropositivos fueron mayores en edad, presentaron indicadores socioeconómicos menos favorables y menor afiliación a seguridad social con el régimen contributivo y tenÝan una mejor percepción de su salud en comparación con los seronegativos (p<0.05). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la percepción del funcionamiento de los tres sistemas evaluados (cardiovascular, urinario y gastrointestinal) en ambos grupos.

In order to identify the clinical deterioration of seropositive individuals for Chagas disease, it is necessary to observe the evolution of people infected by Trypanosoma cruzi (T. cruzi), who do not show signs and symptoms of cardiomyopathy on a baseline. Objective: To compare blood donors with positive and negative serology for Trypanosoma cruzi in the city of Bucaramanga. Methodology: The sample consisted of eligible donors with positive screening tests for T. cruzi, but negative for other infectious agents screened by blood banks. These records were matched with a random sample 1: 4 donors who showed negative results to all the screening tests. Participants were interviewed to know their socio-demographic aspects and to get a perception of their health status. Physical exams were performed and blood samples were taken for laboratory tests. Frequencies and proportions of participants were reported. Hypothesis testing of no differences between the two groups using the Chi square test was performed, showing a 5% level of alpha significance. Resultados: The sample included 2132 blood donors between May 2000 and March 2004. By using serological tests, it was identified that 488 (22.9%) were seropositive and 1644 (77.1%) were seronegative. Seropositive donors were older people who belonged to a low socio-economic level and had no health insurance. They also had a better perception of their health compared to seronegative donors (p <0.05). The perception of how the three evaluated systems worked (cardiovascular, urinary and gastrointestinal) showed no statistically significant differences between the two groups. Conclusions: The study findings allow us to infer that seropositive blood donors for T. cruzi could be considered as asymptomatic carriers without clinical evidence of cardiomyopathy.

Para identificar o deterioro clínico dos indivíduos soropositivos para a doença de Chagas Ú necessério acompanhar a evolução de indivíduos com infecção estabelecida pelo Trypanosoma cruzi (T. cruzi), livres de sinais e sintomas de cardiomiopatia numa linha de base. Objetivo: Fazer uma comparação entre os doadores dos bancos de sangue de Bucaramanga com sorologia positiva e negativa para T. cruzi. Metodologia: A amostra consistiu de doadores elegíveis com rastreamento positivo para T. cruzi, porém negativo para outros agentes infecciosos selecionados pelos bancos de sangue. Esses registros foram emparelhados com uma amostra aleatória de 1: 4 com testes negativos a todos os testes da triagem de doadores. Os participantes foram entrevistados para se conhecer aspectos sociodemográficos e perceber seus aspectos de saúde, foi realizado um exame físico e foram coletadas amostras de sangue para exames de laboratório. Relataram-se as frequéncias e proporções de participantes. Foi feito um teste de hipóteses de não diferenças entre os dois grupos com o teste do chi-quadrado, com um nível alfa de significãncia de 5%. Resultados: A mostra consistiu em 2132 doadores de sangue incluídos entre maio de 2000 e marþo de 2004. Pela prova sorol¾gica identificaram-se 488 (22.9%) soropositivos y 1644 (77.1%) soronegativos. Os Soropositivos foram maiores de 18 anos, tinham indicadores socioeconómicos menos favoróveis, menor inscrição no seguro social com o regime contributivo e melhor percepção da sua saúde em relação aos soronegativos (p <0,05). Estatisticamente não se observaram diferenças significativas quanto Ó percepção do funcionamento dos trés sistemas avaliados (cardiovascular, gastrointestinal e urinário) em ambos os grupos. Concluções: resultados do estudo permitem concluir que os doadores soropositivos para T. cruzi no sangue poderiam ser vistos como portadores assintomáticos, sem evidência clínica de cardiomiopatia.

Melatonin in Chagas´ disease: Possible therapeutic value / La melatonina en la enfermedad de Chagas: Su posible valor terapéutico

Chagas' disease is a severe health problem in Latin America, causing approximately 50 000 deaths a year, with approximately 18 million infected people. About 25-30% of the patients infected with Trypanosoma cruzi develop the chronic form of the disease. The protective response against T. cruzi depends on both innate and acquired immunity involving macrophages, natural killer cells, T and B lymphocytes, and the production of proinflammatory Th-1 cytokines. In addition, an increased nitric oxide (NO) production in macrophages leading to effective microbicidal action is needed to control parasitemia. Melatonin is detectable in T. cruzi and may play a role in promoting infection whereas, when administered in high doses during the acute phase of T. cruzi infection, it can decrease parasitemia while reducing NO production. During chronic disease progression, the sustained oxidative stress concomitant to myocardial damage could be reduced by administering melatonin. It is hypothesized that the coordinated administration of a melatonin agonist like the MT1/MT2 agonist ramelteon, that lacks antioxidant activity and may not affect NO production during the acute phase, and of melatonin in doses high enough to decrease oxidative damage, to preserve mitochondrial and to prevent cardiomyopathy during the chronic phase, could be a novel add-on treatment of Chagas´ disease.

La enfermedad de Chagas es un problema grave de salud en América Latina, causando cerca de 50 000 muertes al año y unos 18 millones de infectados. Alrededor del 25-30% de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi desarrollan la forma crónica de la enfermedad. La respuesta de defensa ante el T. cruzi depende de la inmunidad innata y adquirida con la participación de macrófagos, células “natural killer”, linfocitos T y B, y la producción de citoquinas proinflamatorias de tipo Th-1. Además, el aumento en la producción de óxido nítrico (NO) en los macrófagos lleva a una acción microbicida eficaz necesaria para controlar la parasitemia. La melatonina es detectable en T. cruzi y podría desempeñar un papel en la promoción de la infección como lo hace en el paludismo, mientras que, cuando se administra en dosis farmacológicas altas durante la fase aguda de la infección por T. cruzi, disminuye la parasitemia, aun en presencia de una reducción de la producción de NO. Durante la progresión de la enfermedad de Chagas a la cronicidad, el estrés oxidativo aumentado con el concomitante daño miocárdico podría reducirse por la administración de melatonina, de reconocida acción antioxidante. Se propone como un nuevo enfoque complementario en el tratamiento de la enfermedad de Chagas la administración durante la fase aguda de un agonista MT1/MT2 de la melatonina como el ramelteon, que carece de actividad antioxidante y podría no afectar a la producción de NO, y de melatonina durante la fase crónica de en dosis suficientemente altas como para disminuir el daño oxidativo y prevenir la miocardiopatía.

Propedêutica cardiológica para avaliação dacardiopatia chagásica na atenção primária / Cardiologic investigation for the evaluation of Chagas' heart disease inthe primary health assistance

Objetivos: Controlando-se a transmissão da doença de Chagas, faz-se necessário investir na prevenção dos agravos de sua cardiopatia crônica. Procurou-se comparar a propedêutica cardiológica acessível na Atenção Primária, com exames mais complexos, na avaliação dos cardiopatas chagásicos. Métodos: Foram analisados os prontuários de 515 pacientes acompanhados no ambulatório do Grupo de Estudos em Doença de Chagas (GEDoCh) - HC / UNICAMP, Campinas,SP, sendo selecionados 52 com registro completo dos exames básicos - avaliação clínica, ECG convencional (ECG) e RX detórax (RX), e ao menos um dos exames complementares: teste de esforço (TE), ecocardiograma (ECO) e eletrocardiografia dinâmica (Holter). Excluíram-se os prontuários com dados incompletos ou de portadores de outras cardiopatias, incluindos edoença arterial coronariana e doença reumática, hipertensão arterial e alcoolismo. Comparamos-se os resultados desses dois tipos de investigação. Resultados: A avaliação clínica, associada ao ECG e RX,mostrou significância quando confrontada com aptidão cardiorrespiratória(ACR) e classe funcional (CF) obtidas no TE(p=0,0062; p=0,0409). Os cardiopatas mais graves apresentaram comprometimento maior da ACR e CF mais baixa, comparando-se aos menos graves. Os demais exames complexos não mostraram associação significativa com a propedêutica cardiológica disponível em nível de Atenção Primária.Conclusão: A propedêutica cardiológica básica permite classificar a cardiopatia chagásica em formas leve ou grave. Entretanto, apenas dois parâmetros obtidos no TE (ACR e CF) mostraram correlação significativa com o exame clínico. De qualquer modo, a propedêutica cardiológica básica é relevantena consideração do nível em que devem ser assistidos os portadores crônicos dessa afecção.(AU)

Objective: The next step after the control of Chagas’ diseasetransmission is the investment in the prevention of the chagasic cardiopathy damage. This study intended to comparethe basic cardiologic investigation with the complex cardiologic investigation in Chagas’ heart disease.Methods: The study evaluated 52 medical records among515 of the chagasic patients from the Ambulatory of the Chagas’Disease Study Group (State University of Campinas, SP). These patients showed complete registration of Clinical Evaluation, ECG, Chest Radiography, and, at least one of the morecomplex exams: Ergometric Test, Echocardiography Evaluation,and Holter. It was excluded those with incomplete data, other cardiac diseases, arterial hypertension, and alcoholism.The results obtained from the two kinds of cardiologic evaluationwere compared. Results: The clinical evaluation plus the ECG and chestradiography showed statistical significance compared withthe cardio - respiratory aptitude (CRA) and the functional class (FC) obtained from the Ergometric Test (p = 0.0062; p= 0.0409). The patients classified in the severe stages of the Chagas’ heart disease presented lesser levels of CRA and FC compared with those in the benign stages. The other complexexams didn’t show significant association with the availableexams usually found in the Primary Health Units. Objective: The next step after the control of Chagas’ diseasetransmission is the investment in the prevention of the chagasic cardiopathy damage. This study intended to comparethe basic cardiologic investigation with the complex cardiologic investigation in Chagas’ heart disease. Methods: The study evaluated 52 medical records among 515 of the chagasic patients from the Ambulatory of the Chagas’Disease Study Group.(AU)

Arritmias na cardiopatia chagásica crônica / Arrhythmias in Chagas'heart disease

Na cardiopatia chagásica crônica destacam-se, pela sua prevalência e importância clínica, as bradiarritmias secundárias à doença do nó sinusal, os bloqueios atrioventriculares, as extra-sístoles ventriculares e a taquicardia ventricular. O manuseio clínico dessas arritmias fundamenta-se na avaliação clínica e laboratorial do paciente, com a finalidade de caracterizar a relação com os sintomas, avaliar prognóstico do paciente e orientar a terapêutica. A conduta consensualmente aceita para o tratamento das bradiarritmias sintomáticas na cardiopatia chagásica crônica é o implante de marcapasso cardíaco artificial. No entanto, não há consenso em relação ao tratamento das arritmias ventriculares. Como princípio geral, a conduta mais defensável atualmente é a de não tratar primariamente as arritmias ventriculares assintomáticas. Deve-se tratar com métodos farmacológicos e/ou não-farmacológicos os pacientes sintomáticos (manifestaçöes pré-sincopais ou sincopais) com taquicardia ventricular não-sustentada e os pacientes que manifestam taquicardia ventricular sustentada, independentemente da tolerância hemodinâmica, bem como os sobreviventes de parada cardiorrespiratória. Os pacientes com taquicardia ventricular sustentada recorrente e função do ventrículo esquerdo presercada são candidatos à ablação cirúrgica, ou por cateter, do circuito da taquicardia. Por outro lado, nos pacientes com taquicardia ventricular sustentada mal tolerada e nos sobreviventes de parada cardiorrespiratória deve-se considerar primariamente o implante do cardioversor-desfibrilador automático, associado ou não ao uso de antiarrítmicos.

Cardiopatia Chagasica, caracteristica clinicas electrocardiografica / Cardiopaty Chagasic, Charatericty clinics electrocardiografic

Se estudiaron 503 pacientes del consultorio externo del CENETROP con diagnostico de infeccion chagasica. La edad promedio del grupo fue de 38.34 anos. 216 eran del sexo masculino con una edad promedio de 38.0+- 13.7 y 287 del sexo femenino con edad promedio de 38.5+- 13.6. La prevalencia de miocardiopatia chagasica fue del 37.7 por ciento. La edad promedio de los pacientes con miocardiopatia fue de 44.5 anos y la de los pacientes con ECG normal fue de 34.6 anos(p=0.0001). Del total de anormalidades electrocardiograficas el 55.2 por ciento eran debidas a trastornos de de la conduccion intraventricular, con un 39.9 por ciento de afeccion de la rama derecha del haz de his ya sea solo (7.4 por ciento), o asociado al hemibloqueo anterior izquierdo (14.7 por ciento). El bloque completo de la rama izquierda se obserbo solo en el 1.6 por ciento de los casos

Caso índice de miocarditis chagasica aguda / A case of acute chagasic miocarditis

Se presenta un caso de Miocarditis Chagásica aguda en un niño de 2 años de edad, que pasó vacaciones en el área rural del Municipio de Galeras (Sucre); a la abuela se le diagnosticó la misma enfermedad posteriormente. Se realizó la pesquisa epidemiológica en la zona, encontrándose como vector peridomiciliario el Rhodnius palleceus del cual se aisló Tripanosoma Cruzi. El vector es habitante normal de la palma de vino (Echelea butiracea), común en la zona. Se hace un breve recuento de la Tripanosomiasis y se hace énfasis del estudio post mortem de una enfermedad poco conocida en el Departamento de Antioquia, como inicio de investigación de un nuevo foco endémico de esta enfermedad en Colombia...

Modification of the pattern of infection and evolution of cardiopathy in experimental Chagas' disease after treatment with immunosuppressive and trypanocidal drugs

Con el fin de indagar si el tratamiento con drogas de acción inmunosupresora puede inducir un agravamiento o reactivación de la enfermedad de Chagas crónica, si esta eventual reactivación puede ser prevenida por la administración simultánea de una droga tripanomicida y si la inmunosupresión puede modificar la evolución de las alteraciones orgánicas en las que se postula la participación del daño histíco, se estudió la acción de dos drogas de frecuente uso en el humano, Betametasona y Ciclofosfamida, y su asociación con Nifurtimox, sobre la evolución de la infección crônica del ratón con el Trypanosoma cruzi. La administración de Betametasona durante 30 días o de Ciclosfosfamida en dosis espaciadas cada 7 días no produjó mortalidad (Tabla 1), pero incrementó el número de animales que presentaban parásitos circulantes y disminuyó la proporción de ratones que presentaban anticuerpos determinantes de la lisis dependente de complemento de formas sanguíneas circulantes de T. cruzi (Tabla 2). La asociación con Nifurtimox previno el aumento de la incidencia de la parasitemia (Tabla 1). No se observó diferencia en la intensidad de las lesiones histológicas de músculo esquelético y cardíaco entre los animales tratados con Betametasona o Ciclofosfamida con los controles no tratados, en tanto que la asociación con Nifurtimox disminuyó las alteraciones del músculo esquelético pero no las cardíacas (Tabla 3). Llamativamente, la asociación de Betametasona con Nifurtimox redujo de manera significativa la incidencia de las alteraciones elkectrocardigráficas (Tabla 4). Se concluye que la administración de Betmetasona o de Ciclofosfamida reactiva la infección crónica del ratón con T. cruzi, que la administración simultánea de Nifurtimoz previene esa reactivación, y que la asociación de esta droga con Betametasona disminuye la incidencia de las alteraciones electrocardiográficas características de la infección crónica del ratón con T. cruzi